Утв. постановлением Правительства РФ
от 7 февраля 2024 г. № 132

Форма 4

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)	Место для
фотографии
(4 см  6 см)		

			
			
1.	Фамилия					
						
	Имя					
						
	Отчество					

2. Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество
(если изменяли, укажите их, а также когда, 
где и по какой причине)		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)		
5. Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем 
и когда выдан, срок действия)		
6. Семейное положение (если вступали в брак, 
то укажите, с кем, когда и где, в случае развода -
когда развелись)		
7. Гражданство (изменяли ли, когда и по какой 
причине, прежнее гражданство (подданство), 
дата и основание выхода (утраты) из ранее 
имевшегося гражданства, если помимо гражданств Российской Федерации имеете гражданство 
(подданство) другого государства - укажите)		
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство 
или иной документ, подтверждающий право 
на постоянное проживание на территории 
иностранного государства,  срок его действия		
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера 
дипломов, в том числе регистрационные)		
10. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой 
целью)		
11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу
(когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения)
В. Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)		
12.Оформлялся ли Вам ранее допуск 
к государственной тайне (когда, в какой организации
и по какой форме)		

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу*, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность*  и т.п.)
Месяц и год	Должность с указанием
наименования
организации	Адрес организации
(фактический, юридический,
в т. ч. за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

________________________________
*Военную службу записывать с указанием должности, номера военной части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Степень
родства	Фамилия, имя
и отчество	Число, месяц,
год и место
рождения,
гражданство	Место работы,
должность, место нахождения организации	Адрес фактического проживания и регистрации	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия:____________________________________________________________________________

16. Места Вашего проживания (регистрации) с рождения (в случае переездов - адреса в других государствах, республиках, краях, областях)
Период проживания (регистрации)	Адрес фактического проживания и регистрации	

		

		

17. Номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________________
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:____________________________ _____________________________________________________________________________________
19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также             с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации                                       «О государственной тайне» ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).

«		»		20		г.	Подпись		

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/включен (ненужное зачеркнуть).

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника 
кадрового подразделения)	

«		»		20		 г.	

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника 
режимно-секретного подразделения)	

«		»		20		 г.	

Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.